Антикоагулянты – механизм действия, список препаратов

Антикоагулянты – механизм действия, список препаратов

Антикоагулянтная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на угнетение активности свёртывания крови и препятствующих формированию тромбов. Применение антикоагулянтов позволяет оказывать целенаправленное воздействие на разные звенья процесса свёртывания крови. Это обуславливает возможность их применения при целом ряде серьёзных патологических состояний.

Флебологи ЦЭЛТ хорошо знакомы с принципами антикоагулянтной терапии и уже не первый год успешно применяют их на практике. Они проводят индивидуальный подбор соответствующих препаратов, предотвращая развитие таких опасных состояний, как тромбоз и закупорка кровеносных сосудов. Их стараниями снижается риск сердечных приступов и инсультов.

Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови.

Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов.

Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться.

Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног.

Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Показания к антикоагулянтной терапии: Противопоказания к применению антикоагулянтов:
  • Хирургические операции на сердце;
  • Варикозная болезнь вен;
  • Нарушения свёртываемости крови;
  • Инфаркт миокарда;
  • Инфаркт лёгких;
  • Стенокардия;
  • Тромбофлебит;
  • Ревматические пороки сердца;
  • Атеросклеротические изменения сосудов мозга;
  • Атеросклеротические изменения коронарных артерий.
Приём антикоагулянтов не рекомендуется беременным женщинам, поскольку может спровоцировать нарушения эмбрионального развития плода и кровотечение в гестационный период. Также его не рекомендуют пациентам, страдающим от:

  • Заболеваний ЖКТ, характеризующиеся кровоизлияниями;
  • Почечной недостаточности;
  • Гепатита в хронической форме;
  • Цирроза печени.

Виды антикоагулянтов

В зависимости от механизма воздействия принято выделять два вида антикоагулянтов: прямого и непрямого воздействия. Первые снижают активность фермента тромбина, вторые – повышают производство протромбина.

Стоит отметить, что антикоагулянты непрямого воздействия имеют ряд недостатков, отсутствующих у аналогов прямого воздействия.

Это обуславливает популярность последних, хоть они и стали доступны для лечения сравнительно недавно: около десяти лет тому назад.

Антикоагулянты прямого воздействия Антикоагулянты непрямого воздействия
Применение антикоагулянтов прямого действия имеет ряд преимуществ:

  • Желаемый эффект проявляется уже после первого приёма, что особенно актуально для профилактических мероприятий тромбоза ног;
  • Отсутствует необходимость в регулярной коррекции дозы приёма антикоагулянта;
  • Приём пищи не оказывает влияние на дозировку;
  • Нет необходимости осуществлять систематический контроль состояния крови.
  • Прямые антикоагулянты представлены средствами, содержащими в себе гепарин и гирудин. Они доступны в виде растворов для внутримышечного и внутривенного введения, мазей и гелей

Применение антикоагулянтов непрямого действия основано на эффекте скапливания, провоцирующего повышение производства протромбина. Он может длиться от четырёх до четырнадцати дней. Непрямые антикоагулянты применяют для профилактики тромбоэмболии. Они доступны в виде капсул и таблеток (например: «Варфарин», «Фенилин», прочие). Их недостатки заключаются в следующем:

  • Необходимость отказа от зелёных овощей в период лечения;
  • Проявление результата через несколько недель с начала лечения;
  • Необходимость контроля за состоянием крови;
  • Необходимость регулярной коррекции дозы препарата.

Осложнения антикоагулянтной терапии

Приём антикоагулянтов сопряжён с рядом осложнений. Их можно исключить, если точно следовать инструкциям лечащего флеболога, соблюдать дозу и регулярно контролировать свёртывающую функцию крови.

При введении антикоагулянтов посредством инъекции в области укола может появиться гематома. Это явление возникает из-за разжижения крови в кровеносных капиллярах и её просачивания сквозь сосудистые стенки.

Во время приёма антикоагулянтов пациенту нужно быть особенно внимательным ко своему состоянию и обратиться к лечащему врачу при появлении следующих клинических проявлений:

  • Болевая симптоматика, охватывающая поясничную область;
  • Ощущение слабости и онемения ног;
  • Повторяющиеся боли и дискомфорт в верхней части живота;
  • Любые нарушения в работе мочеполовой системы;
  • Регулярные внезапные кровоизлияния.

Если Вы хотите быть уверены в том, что лечение антикоагулянтами даст желаемый результат и пройдёт без осложнений, обращайтесь ко специалистам отделения флебологии ЦЭЛТ. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.

Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования

12 апреля 2017

Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.

Преферанская Нина ГермановнаДоцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови.

Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов.

Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.

Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)

Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:

  • Надропарин–кальция (Фраксипарин, Фраксипарин форте), Далтепарин натрия (Фрагмин), Парнапарин натрия (Флюксум), Эноксапарин натрия (Антифибра, Клексан, Эниксум);
  • дегидрированный низкомолекулярный гепарин — Бемипарин натрия (Цибор 2500, Цибор 3500);
  • синтетический пентасахарид Фондапаринукс натрия (Арикстра).

Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием.

Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа.

Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа.

При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.

Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов.

Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов.

В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.

Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:

  • быстро реабсорбируются, при подкожном введении эффект развивается через 20–30 мин. (пик достигается через 2–3 час. после инъекции);
  • обладают высокой биодоступностью F=90–99%, тогда как у гепарина F=20%.

Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты.

Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов.

Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.

Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.

Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии.

Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.

Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения.

Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%).

Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.

Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).

Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.

  • Нандропарин кальция выпускается по 0,2 мл; 2850 МЕ антиХа — 0,3 мл; 0,4; 0,6; 0,8 и 1 мл (в 1 мл содержится 10 250 МЕ аХа);
  • Эноксапарин натрия — по 0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 и 1 мл (содержится 10 000 аХа МЕ/мл);
  • Далтепарин натрия — по 2500 или 5000 МЕ аХа — 0,2 мл, 7500 МЕ аХа — 0,3 мл, 10 000 МЕ аХа — 0,4, 1 мл;
  • Парнапарин натрия — раствор для инъекций в 1 шприце 3200 ME аХа — 0,3 мл; 4250 ME аХа — 0,4 мл; 6400 ME аХа — 0,6 мл; в 1 шприце 12 800 ME аХа — 1,2 мл;
  • Бемипарин натрия — раствор для инъекций 2500 МЕ аХа — 0,2 мл и 3500 МЕ — по 0,2 мл. Применяют для подкожного введения, вводят в подкожную клетчатку передней стенки живота, иногда в/в болюсно. Введение в/м недопустимо из–за угрозы образования гематом. Подбор дозы осуществляют, ориентируясь на массу тела и состояние больного. Выбор низкомолекулярного гепарина, способ дозирования и длительность лечения основываются на результатах клинических исследований, выполненных в отдельности для каждого конкретного препарата, т.к. они не являются взаимозаменяемыми лекарственными средствами.
  • Фондапаринукс–натрия (Арикстра) является синтетическим пентасахаридом, который избирательно связывается с белком антитромбином III на 94%, значительно катализируя инактивацию, и усиливает исходную нейтрализацию активированного фактора свертывания крови Ха примерно в 300 раз. Процесс тромбообразования обрывается на стадии образования тромбина, ингибируется не только процесс образования активного фактора IIа, но и формирование самого тромба. Применение препарата не влияет на фибринолитическую активность и на продолжительность геморрагии. Фондапаринукс не обладает антиагрегационным действием, т.к. не оказывает влияния на тромбоциты и не вызывает различных перекрестных реакций.

Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.

Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.

ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).

Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III.

В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект.

Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели.

С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.

Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.

Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.

Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде.

Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема.

Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.

Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.

Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.

Антикоагулянты крови | справочник Пестициды.ru

В настоящее время антикоагулянты крови наиболее популярные препараты среди всего ассортимента родентицидов. По химическому составу они относятся к производным кумарина и индандионов. По числу доз, вызывающих гибель, они разделяются на 1-е и 2-е поколение.[9][19][2]

  1. К первому поколению относятся:варфарин (зоокумарин), дифенацин (ратиндан), куматетралил, этилфенацин, трифенацин, хлорфасинон. Для достижения эффективности приманка, включающая антикоагулянты Iпоколения, должна поедаться мышевидными грызунами многократно.[2][17][4]
  2. К антикоагулянтам второго поколения относятся: дифенакум, бродифакум, дифетиалон, флокумафен, бромадиолон, изоиндан (изопропилфацинон, тетрафенацин, изоцин).

Антикоагулянты II поколения, как и антикоагулянты первого поколения, обладают и таким же механизмом действия и кумулятивными свойствами. Они эффективны как при однократном, так и многократном потреблении приманки грызунами. Гибель грызунов наступает на 3-5 сутки, что быстрее, чем от антикоагулянтов первого поколения.

Из антикоагулянтных родентицидов наибольшую опасность для окружающей среды представляет бродифакум.[2][16][14]

Преимущества антикоагулянтов:

  • действуют медленно, не вызывая острых болевых ощущений
  • не провоцируют образования реакции избегания;
  • концентрация яда в приманке снижена до порога вкусовой чувствительности, при которой грызуны его практически не ощущают. Это не вызывает у них настороженности и они поедают повторно отравленную приманку в тех же количествах вплоть до самой гибели.[2][14]

До середины 40-х годов прошлого столетия для борьбы с грызунами применяли исключительно яды строго типа действия из самых различных классов химических соединений, и оценка их свойств проводилась главным образом по величине летальной дозы в желудке для серой крысы.

Наиболее пригодными для использования в дератизации оказались фосфид цинка и Крысид (альфа-Нафтилтиокарбамид).[10]

В результате их быстрого начала действия на организм численность грызунов резко сокращается. Однако яды высокотоксичны для теплокровных животных и птиц, у зверьков образуется защитно-рефлекторная реакция, проявляющаяся в отказе от повторного поедания приманки. Данные недостатки предопределили появление новых родентицидов антикоагулянтного действия.[8]

Появление антикоагулянтов

История создания антикоагулянтных препаратов связана с тем, что в 1920-х годах в Северной Америке обнаружили новое заболевание крупного рогатого скота.

Оно возникало при скармливании испорченного клеверного сена и заключалось в сильных внутренних кровозлияниях, которые часто приводили к гибели животных.

Оказалось, что при порче подобного сена образуется токсическое вещество дикумарол, обладающий свойством разжижать кровь и резко снижать ее свертываемость, так что даже легкое ранение вызывает постоянное кровотечение и как следствие – большие потери крови.[13]

На основе этих наблюдений был создан ряд антикоагулянтов крови, структурную основу которых составляет ядро кумарина.[13]

Антикоагулянты крови блокируют образование тромбоцитов и нарушают свертываемость крови. Эти вещества обладают способностью накапливаться в организме, что приводит к необратимым физиологическим и биологическим изменениям, а затем и гибели зверька.

  • При поступлении в организм в несмертельных дозах, но многократно, антикоагулянты тормозят синтез печенью протромбина, тромботронина и других факторов свертывания крови, в результате чего происходит кровозлияние во внутренних органах и грызун погибает в течение 3 – 14 суток.
  • Механизм действия этих родентицидов заключается в ингибировании К1-редуктазы, что препятствует образованию активной формы витамина К1, необходимого для синтеза факторов свертываемости крови.[4][19][15]
  • Антикоагулянты первого поколения наиболее эффективны против крыс, антикоагулянты второго поколения практически одинаково эффективны против крыс, мышей, полевок.[10]

Резистентность к антикоагулянтам

В Великобритании антикоагулянты стали применять с 1950 г., а в 1953 г. (по другим данным в 1958 г.)[21] на одной из ферм Западной Шотландии году впервые была обнаружена устойчивость к варфарину серых крыс.[8]

Вскоре после обнаружения резистентных крыс в Шотландии стали поступать сообщения об их наличии в 1962 г. в Дании, в 1966 г. в Нидерландах и Гвиане, в 70-х годах в ФРГ, Бельгии, США, причем в основном в сельской местности.[8]

К 1972 году они появились в 12 районах Великобритании. Одна из резистентных популяций, обитающих в одном из районов Уэльса, была очень хорошо изучена. Первый раз резистентные крысы были замечены там в 1959 году.

Территория их обитания постепенно расширялась со скоростью три мили в год. Это обычная скоростью освоения крысами новой территории.

Продолжение применения яда повлияло на распространение, так же как и давление отбора, продолжающее действовать на популяцию еще в течение нескольких лет.

Применения яда неожиданно изменило среду обитания этих крыс, что привело к изменению селективной ценности генов. От них процесс свертываемости крови, и их наличие в гомозиготном виде стало летальным. Мутанты, имеющие доминантные резистентные аллели гена, оказались в лучшем положении. Генетический набор популяции в новых условиях изменился.[21]

Обнаружение в 1958 году в Европе резистентности серой крысы, а затем и домовой мыши к варфарину стимулировало создание антикоагулянтных препаратов второго поколения, обладающих более острыми свойствами и действующими даже после однократного поступления в организм грызуна.

Их активное использование для подавления резистентных популяций крыс и мышей полностью не решило проблему, так как выяснилось, что резистентность может возникнуть и к этим родентицидам.

Резистентность к антикоагулянтным препаратам может развиться уже через 5-10 лет после их постоянного использования.[15]

На территории нашей страны устойчивых к антикоагулянтам популяций грызунов официально не зарегистрировано, но, тем не менее, подобная тенденция существует, и она нуждается в специальном изучении.[8][14]

Преодоление устойчивости

Анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам резистентности крыс к антикоагулянтам показал, что большинство исследователей склонны рассматривать пути преодоления устойчивости популяций крыс к антикоагулянтам по 3 направлениям:

  • использование синергистов,
  • применение хемостериллянтов,
  • чередование применения антикоагулянтов с ядами острого действия.[8]

В практике борьбы с вредными грызунами следует руководствоваться:

  • В сельском хозяйствае и ЛПХ – Государственным каталогом пестицидов и агрохимикатов, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, издаваемым Минсельхозом России;[3]
  • В целях медицинской, санитарной и бытовой дератизации – списком препаратов, разрешенных Роспотребнадзором (для применения в медицинских целях).

Следует учитывать то, что эти документы регулярно претерпевают изменения.[19]

Родентициды могут представлять опасность для всех теплокровных животных, включая человека, поэтому к решению вопроса о возможности применения тех или иных токсикантов против грызунов подходят с особой осторожностью.[19]

Для всех антикоагулянтов непрямого действия характерна кумулятивность.[19]

Симптомы отравления

Преимущество антикоагулянтов по безопасности для человека и домашних животных общепризнаны и объясняются медленным действием таких препаратов и существования противоядия (витамины группы «К»).

Если отравления персонала фосфидом цинка из-за нарушения правил безопасности происходили почти повсеместно, то с внедрением антикоагулянтов такой проблемы не стало, потому что отравление этими препаратами возможно только в результате поедания родентицидных приманок, в то время как отравления фосфидом могут произойти даже в результате присутствия людей в одном помещении с этими препаратами, не говоря о прямых отравлениях.[18]

Тем не менее, опыт применения антикоагулянтных родентицидов показывает, что отравления домашних животных происходят в тех случаях, когда приманки бывают доступны домашним животным.[18]

Классы опасности

Антикоагулянты крови являются высокотоксичными веществами и относятся к 1 и 2 классу опасности.

При написании статьи также использовались следующие источники:[11][12]

Составитель: Галлямова О.В.

Последнее обновление: 29.11.13 19:08

Литературные источники:

Выбор антикоагулянтной терапии, оценка пользы и риск кровотечения: актуальный взгляд на проблему

В рамках второго съезда Евразийской аритмологической ассоциации и восьмого съезда кардиологов,  кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь состоялся симпозиум «Сложные случаи  в кардиологии». Эксперты акцентировали внимание на антитромботическом лечении и его осложнениях  у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт. 

Глобальное бремя

Наталья Козиолова, доктор  мед. наук, профессорЗаведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермского госмедуниверситета им. академика Е. А. Вагнера (Россия), член президиума правления Российского кардиологического общества, президент Пермского краевого кардиологического общества, доктор  мед. наук, профессор  Наталья Козиолова поделилась новыми данными  по вторичной профилактике инсульта у пациентов  с фибрилляцией предсердий (ФП).

В первую очередь Наталья Андреевна обратила внимание на актуальность проблемы.

Так, согласно исследованиям, только в 2019 году в 204 странах мира диагностировано 12,2 миллиона инсультов: 7,63 миллиона ишемических инсультов, 3,41 миллиона кровоизлияний в мозг, 1,18 миллиона субарахноидальных кровоизлияний.

За 29 лет вследствие указанной патологии 143 миллиона человек стали инвалидами. В структуре причин утраты трудоспособности как в 1990 году, так и в 2019-м инсульты занимали второе место.

Наталья Козиолова:

Стоит отметить, что частота патологии растет среди людей в возрасте 18–50 лет. В мире 2 миллиона таких пациентов в год, и это число увеличивается.

Вместе с тем знания о глобальном распределении факторов риска и этиологии, а также информация о прогнозе и оптимальной вторичной профилактике у молодых пациентов  недостаточны.

Это ограничивает доказательное лечение и препятствует предоставлению соответствующей информации о причинах инсульта, факторах риска  и прогнозах. 

Традиционно, по словам эксперта, к смертельному исходу приводят ишемические инсульты, а также внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния. В России в 2015 году зарегистрировано более 300 тысяч ишемических инсультов и более  66 тысяч геморрагических. Среди ишемических инсультов лидирует атеротромботический, каждый пятый — кардиоэмболический.

Наталья Козиолова:

В лечение пациентов с церебральными катастрофами вкладываются огромные усилия, причем не только врачебные.

В России реализуется федеральный проект: 2 года пациенту после инсульта бесплатно выдают лекарственные средства, в том числе самые лучшие и дорогие прямые пероральные антикоагулянты. От пациента требуется прежде всего быть приверженным лечению.

Заболеваемость и смертность немного уменьшаются, однако все равно, по данным одной из статистических баз 2019 года, по смертности от инсульта Россия занимала первое место в мире.

В США, к примеру, также затрачиваются огромные средства на лечение пациентов с инсультом. Вместе с тем с 2013 года наблюдается негативный тренд к увеличению смертности от данной патологии независимо от возраста. К слову, в США каждый 20-й пациент в возрастной категории  60–79 лет перенес инсульт.

Наталья Козиолова:

Согласно исследованиям, если 60-летний пациент выполняет рекомендации по профилактике инсульта, его срок дожития составляет 20 лет. В случае перенесенного инсульта срок дожития уменьшается до 8 лет.

Заболеваемость повторным инсультом в России (согласно Национальному регистру инсульта), по словам эксперта, огромная — 0,79 на тысячу населения. Доля ишемического среди повторных инсультов — 87,5 %, неуточненной этиологии — 4,6 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 %. Каждый 5-й пациент в России — с повторным инсультом.

Наталья Козиолова:

Долгое время считалось, что самый опасный период после инсульта — первый месяц, первый год. К сожалению, последние данные говорят о том, что на самом деле через 4 года после повторного инсульта умрет каждый пятый. На 3–5-й год пациенты успокаиваются, нарушается приверженность к лечению. 

Анализ ошибок

Наталья Козиолова:

При наличии ФП риск кардиоэмболического инсульта увеличивается почти в 16 раз. Поэтому к пациентам с ФП должно быть очень трепетное отношение, особенно если они уже перенесли инсульт.

Эксперт разбирает случай из практики. Женщина  в возрасте 67 лет обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, бессонницу, периодические головные боли.

Восемь месяцев назад перенесла ишемический инсульт в правой гемисфере.

Четыре года у нее наблюдается персистирующая форма ФП (8–19 пароксизмов в год), а также гиперлипидемия (фактор риска повторного инсульта) в течение  7 лет (ХС ЛПНП — 3,1 ммоль/л при целевом уровне менее 1,4 ммоль/л).

Наталья Козиолова:

Проанализируем ошибки. Пациентка принимает аторвастатин всего 20 мг в сутки. В этом случае можно говорить о врачебной инертности: специалист назначил аторвастатин и на этом остановился, — обращает внимание Наталья Козиолова.

— Кроме того, у пациентки артериальная гипертензия в течение 10 лет без достижения целевого уровня АД. На прием она пришла с АД 160/95 мм рт. ст.

Вопрос к врачу, который назначил периндоприл 10 мг в сутки и индапамид 1,5 мг в сутки и опять же на этом остановился.

Также у пациентки СД 2-го типа на протяжении 4 лет. С учетом возраста и перенесенного инсульта гликированный гемоглобин целевой — 7,5 % (принимает дапаглифлозин 10 мг в сутки). Что пациентка получает из антитромботической терапии? Только аспирин 100 мг в сутки, но продолжает принимать (8 месяцев) еще 2 церебропротектора. Что по этому поводу говорится в американских рекомендациях?

Сегодня фармакологическое или нефармакологическое лечение с применением нейропротективных средств не рекомендуется: нет доказательной базы по улучшению качества жизни и прогноза.

По шкале CHA2DS2-VASс риск инсульта у пациентки очень высокий — 6 баллов. Риск госпитализации и смерти из-за тромбоэмболических осложнений в течение года увеличивается в 20 раз! При этом назначен только аспирин.

Риск кровотечений по шкале HAS-BLED — 4 балла (высокий).

Дополнительно учитываются немодифицируемые факторы риска. В случае с данной пациенткой это возраст, ишемический инсульт в анамнезе, СД 2-го типа. Среди потенциально модифицируемых факторов риска — нарушение функции почек, модифицируемых — артериальная гипертензия, риск тромбозов и кровотечений.

Наталья Козиолова:

Два фактора можем скорректировать — АГ пролечим, аспирин отменим. Все равно остаются высокий риск кровотечений и очень высокий риск повторного инсульта.

Что назначить в таком случае? Конечно, антикоагулянты (АК), причем новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые сегодня более предпочтительны, чем антагонисты витамина К (АВК) — за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или умеренно-тяжелым стенозом митрального клапана.

В европейских рекомендациях прописано, что антиагреганты (не только аспирин — но любые) в монотерапии или в комбинации с клопидогрелом не рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с ФП — риск кровотечения увеличивается, а риск инсульта не снижается.

Показания и выбор  оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП:

  • ОАК рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с результатами по шкале CHA2DS2-VASс 2 и более баллов у мужчин, 3 и более баллов у женщин.
  • При оценке риска инсульта как низкого (по шкале CHA2DS2-VASс 0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин) антитромботическая терапия не рекомендуется.
  • ОАК следует рассматривать для профилактики инсульта у пациентов с ФП при результате по шкале CHA2DS2-VASс 1 балл у мужчин и 2 балла у женщин.
  • Лечение должно быть индивидуализировано на основе чистой клинической пользы и учета преимуществ и предпочтений пациента.

Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 года, у пациентов с ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендована длительная вторичная профилактика инсульта с помощью ОАК в случае отсутствия абсолютных противопоказаний с более предпочтительным применением НОАК в сравнении с АВК у пациентов, которым подходят НОАК.

У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом не рекомендована ранняя антикоагуляция (4,5 часа с момента появления симптомов инсульта или последнего момента, когда было установлено отсутствие симптомов, при выявлении поражения на МРТ меньше одной трети зоны васкуляризации средней мозговой артерии и отсутствии видимого изменения сигнала в режиме FLAIR.

  • При небольшом объеме  (1–10 мл) внутричерепного кровоизлияния по данным МРТ может рассматриваться введение алтеплазы (IIA B-R).
  • У пациентов, которым показана тромболитическая терапия и у которых установлено кровоизлияние в мозг (>10 мл), подтвержденное МРТ, применение алтеплазы может быть связано с повышенным риском повторного клинически значимого кровоизлияния, и преимущества лечения не определены. Применение алтеплазы может быть обосновано, если есть потенциал для получения существенной пользы.
  • Не следует вводить аспирин внутривенно в течение 90 минут после первичного применения алтеплазы. Исследование ARTIS показало связь применения внутривенного аспирина с повышенным риском клинически значимого внутричерепного кровоизлияния.
  • Но применение аспирина внутрь рекомендуется у пациентов с инфарктом мозга спустя  24–48 часов после его развития. При использовании алтеплазы назначение аспирина целесообразно через 24 часа после события, но подход должен быть индивидуальным с тщательной оценкой коморбидных состояний, пользы и риска.
  • Алтеплазу не следует назначать пациентам, которые получили лечебную дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов.
  • АД необходимо поддерживать на уровне
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector