Лечение открытых ран – принципы и этапы

В статье рассмотрены схемы терапии комплексного лечения ран, сопутствующих воспалительных изменений, профилактики и лечения гнойных раневых осложнений с использованием препарата группы катионных антисептиков – Мирамистина.

  Препарат обладает широким спектром антибактериального, противовирусного и противогрибкового действия, активирует процессы регенерации и стимулирует защитные реакции организма.

 

Мирамистин может использоваться как с профилактической целью при обработке поверхности ран или ожогов, так и при лечении и хирургической обработке ран. Приведены различные методики применения Мирамистина.

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 1. Классификация ран

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 2. Фазы оказания медицинской помощи пострадавшим в результате катастроф

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 3. Этапы оказания медицинской помощи

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 4. Задачи и основные современные принципы лечения ран на этапах медицинской эвакуации

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 5. Современные препараты для местного медикаментозного лечения ран у больных в зависимости от фазы раневого процесса

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 6. Спектр активности препарата Мирамистин

Лечение открытых ран – принципы и этапы

Таблица 7. Применение препарата Мирамистин при лечении гнойной хирургической инфекции

Ранения занимают от 70 до 90% всех повреждений, возникающих в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера. В мирное время около 96% всех ранений составляют бытовые, 0,5% относятся к производственным, 3,5% представлены минно-взрывными и другими видами повреждений; при этом ножевые ранения составляют до 96%, огнестрельные – 3% [1].

От скорости и качества оказания медицинской помощи пострадавшему зависит возможность предотвращения грозных осложнений, в том числе успешность лечения тяжелых раневых повреждений.

Быстро и грамотно оказанная помощь с использованием современных средств занимает особое место при ранениях в результате массовых катастроф, когда число пострадавших и объем работы по оказанию помощи в несколько раз превышают возможности медицинского персонала [2–5].

Медицинская помощь при ранениях

Раной является любое повреждение с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Выделяют как поверхностные раны (кожи, слизистых), так и глубокие раны с повреждением мышц, нервов, сосудов, с проникновением в полости тела, внутренние органы, нередко сопровождающиеся переломами и вывихами костей.

Для определения вида раны, возможного объема повреждения органов и тканей, предвидения развития ранних и поздних осложнений ранения, а также для уточнения объема и структуры оказания медицинской помощи используют классификацию ран, учитывающую характер нанесения и вид ранящего орудия, инфицированность, наличие осложнений, отношение к полостям тела (табл. 1). 

Оказание медицинской помощи при ранениях особенно сложно в случае появления очагов массовых поражений.

В то же время оно четко разработано и обеспечивается в настоящее время системой лечебно-эвакуационных мер, включающих совокупность научно обоснованных принципов и организационно-практических мероприятий по оказанию по­страдавшим медицинской помощи, лечения и эвакуации за пределы очага поражения. Тактика в отношении лечения ран зависит от фазы и этапа оказания медицинской помощи (табл. 2, 3). 

Фаза и этап оказания медицинской помощи при массовых поражениях определяют задачи и основные принципы лечения ран, а также раневого процесса (табл. 4).

Так, на догоспитальных этапах одной из основных задач, помимо обеспечения снижения кровопотери (в том числе по возможности временной остановки кровотечения), является предотвращение вторичной микробной контаминации ран.

Для этого применяют, как правило, антисептические препараты широкого спектра действия (для обработки кожи вокруг раны используют 5%-ный спиртовой раствор йода, хлоргексидин, 70%-ный этиловый спирт, 1%-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого и другие доступные средства) и наложение стерильных повязок на раневую поверхность. 

Госпитальный этап (квалифицированная и специализированная медицинская помощь) заключается в первичной хирургической обработке раны, включающей ревизию всех отделов раны, обеспечение хорошего доступа к ним, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, выполнение окончательного гемостаза, обработку раны антисептиками; при необходимости осуществляют наложение первичных швов на рану и создание наиболее благоприятных условий для течения раневого процесса и заживления раны. В течении раневого процесса выделяют три основные фазы [6]: 

  • фаза воспаления (включает два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от погибших тканей);
  • фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; 
  • фаза образования и реорганизации рубца. 

Данная классификация достаточно широко используется до настоящего времени, так как позволяет подобрать оптимальную лечебную специализированную тактику, способствующую наиболее быстрому заживлению повреждений (ран).

В первую фазу основными задачами лечения ран являются борьба с воспалением, инфекцией, снижение системных проявлений воспалительной реакции, а также стимуляция процесса очищения ран.

Для ускорения процессов очищения раны используют различные методики: применяют озонированные солевые растворы, протеолитические ферменты, ультразвуковую кавитацию (УЗ-кавитацию), вакуумную терапию (VAC-терапию), обработку пульсирующей струей, ультрафиолетовое облучение (УФО), электро- и фонофорез с антибактериальными и анальгезирующими веществами и др.  

В фазу регенерации главенствующую позицию в лечении ран занимает не только борьба с инфекцией, но и защита грануляционной ткани и стимуляция репарационных процессов. После полного очищения раны возможно наложение вторичных швов с целью уменьшения объема раневого дефекта и устранения входных ворот для инфекции, аутодермопластика.

В фазу реорганизации рубца основная задача лечебных мероприятий заключается в ускорении эпителизации раны и функциональной реабилитации.

В эту фазу активно могут быть применены также различные методы физиотерапии: УФО, терапия лазером, пульсирующее магнитное поле, электрофорез с различными препаратами, ускоряющими эпителизацию и обеспечивающими профилактику образования гипертрофических и келоидных рубцов.

Схемы лечения ран

В настоящее время существует целый арсенал препаратов для местного лечения ран. Эти препараты целесообразно объединить в группы, поскольку, как правило, одни из них более эффективны для местного лечения ран в первую фазу раневого процесса, а другие показаны во вторую его фазу (табл. 5) [7].

При выборе схем лечения ран необходимо учитывать, что ведущими и наиболее часто встречающимися возбудителями раневых инфекций являются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis); гемолитические и негемолитические стрептококки; представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.

, Providencia spp.); неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Moraxella spp., Flavobacterium, Achromobacter); облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, F. nucleatum, P. melaninogenicus).

В последнее время все чаще выделяются микроорганизмы, устойчивые к антибактериальным и традиционным антисептическим препаратам (хлоргексидину, фурацилину и др.): в 20% случаев – энтеробактерии, до 58,8% – грибы [8].

Это служит аргументом в пользу дальнейших исследований и разработок новых антибактериальных и бактериостатических препаратов, антисептиков, методов физического влияния на раны (лазер, УФО и др.). Актуальность данной проблемы не вызывает сомнения. Различными компаниями предпринимаются попытки внести свой вклад в ее решение. 

Для комплексного лечения ран, сопутствующих воспалительных изменений, профилактики и лечения гнойных раневых осложнений активно применяется лекарственный препарат из группы катионных антисептиков – Мирамистин.

Препарат выпускается в форме 0,01%-ного раствора, полностью готов к применению и не требует разведения. Свойства этого препарата позволяют использовать его при лечении ран на всех этапах медицинской эвакуации.

Мирамистин обладает широким спектром антибактериального, противовирусного и противогрибкового действия (табл.

6), оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, аэробов и анаэробов, спорообразующих и аспорогенных бактерий, обитающих в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, а также повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков [9].  

Использование препарата Мирамистин достаточно эффективно предотвращает инфицирование ран и ожогов, активизирует процессы регенерации и стимулирует защитные реакции организма за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и потенцирования активности моноцитарно-макрофагальной системы; за счет выраженной гиперосмолярной активности препарат снижает раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа [11]. При проведении клинических испытаний было выявлено, что Мирамистин не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи в области раны и не угнетает краевую эпителизацию [12], что позволяет применять препарат при всех фазах раневого процесса. С профилактической целью поверхность ран и (или) ожогов орошают 0,01%-ным раствором Мирамистина. С лечебной целью Мирамистин используется 2–3 раза в сутки в течение 3–5 дней, возможно тампонирование ран с раствором Мирамистина. При гнойной хирургической инфекции используют различные методики применения Мирамистина (табл. 7) [8]. Клиническая эффективность применения Мирамистина для местного лечения ранений при адекватной хирургической обработке достаточно высока и составляет 92–98% [8]. 

Читайте также:  Беклометазон для ингаляций

Заключение

Препарат Мирамистин является одним из эффективных антисептических средств, применяемых в хирургии, а благодаря спектру положительных эффектов он может быть рекомендован к использованию на всех этапах медицинской эвакуации.

Грамотное оказание медицинской помощи при ранениях и использование современных препаратов позволит значительно сократить развитие инфекционного процесса в ране, избежать присоединения вторичной инфекции и значительно снизить сроки восстановления пострадавших в результате катастроф. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гнойные раневые осложнения, раны, ранения, антисептик, хирургия, травматология

Первая помощь при ранениях

Лечение открытых ран – принципы и этапы

  • числа пострадавших нервных окончаний;
  • чувствительности пострадавшего;
  • характера оружия.

Интенсивность кровотечения определяется количеством поврежденных сосудов. Наиболее сильно идет кровь при повреждении крупной артерии. Зияние определяет глубину, масштаб и уровень нарушения эластичных волокон, а также характер повреждения.

Грамотное оказание первой медицинской помощи при ранениях предотвратит опасные последствия, а в некоторых ситуациях — спасет жизнь. Чтобы не навредить раненому, следует немного разбираться в типах повреждений и способах оказания помощи до приезда медиков. В некоторых случаях от грамотного поведения окружающих зависит человеческая жизнь.

Классификация ранений учитывает характер повреждений. Различают следующие виды ранений:

Огнестрельное

В результате осколочного либо пулевого воздействия. Бывает сквозным (есть вход и выход в теле), слепым (пуля застряла в мягкой или костной ткани), касательным (лишь слегка задеты кожа и мягкие ткани).

Резаное

Повреждение острыми режущими предметами, такими как стекло или нож. Края у раны ровные, а зона поражения обычно небольшая. Кровотечение при открытом ранении сильное. Опасны резаные раны на шее и конечностях на участках пролегания крупных вен и артерий.

Колотое

Как результат проникновения в тело острого предмета (шила, иглы, штыка и пр.). Кожные покровы и слизистые повреждаются мало, но глубина поражения значительная. Опасность таких травм заключается в поражении внутренних органов и риске внутреннего кровотечения.

Рубленое

Следствие воздействия острого предмета с параллельным ушибом тканей. Опасная травма, поскольку глубокое проникновение ранящего предмета вызывает сильные разрушения.

Ушибленное

Возникает от удара тупым предметом. Основные характеристики ушибленных ран — широкий участок размозжения, кровоподтеки, неровные края.

Укушенное

Последствия контакта с животными. Раны характеризуются неправильной формой, заражаются слюной, поэтому сложно заживают.

Политравмы

Они же множественные, сочетанные. Предполагают наличие ряда повреждений, которые опасны для жизни.

Определив вид травмы, первую помощь при ранении оказывают в соответствии со специфическими правилами.

Правила оказания первой помощи пострадавшему при ранениях

Лечение открытых ран – принципы и этапы

  1. Осмотреть пострадавшего, визуально оценить его состояние.
  2. Вызвать бригаду неотложной помощи.
  3. Пока медики в пути, попытаться остановить кровотечение.
  4. По необходимости наложить повязку и придать телу пострадавшего безопасное положение с учетом характера травмы.
  5. Контролировать состояние раненого, пока не приедут врачи.

Пытаясь спасти кому-то жизнь, главное — не навредить еще больше. Поэтому нужно руководствоваться основными правилами оказания первой помощи при ранениях. Речь о том, что любые манипуляции следует проводить чистыми руками. Если нет мыла с водой, продезинфицировать их спиртосодержащими средствами или крепкими алкогольными напитками. Нельзя промывать рану ни лекарственными средствами, ни водой. Запрещено пользоваться спиртом и йодом, самостоятельно удалять инородное тело из раны, вдавливать выпавшие органы и ткани.

Первая помощь при ранениях головы

Любые ранения головы выглядят особенно устрашающе, поскольку сопровождаются обильным кровотечением из-за того, что в области головы кровеносные сосуды расположены очень близко к поверхности кожи.

Первая помощь при ранении головы состоит в наложении давящей повязки. Делается это в следующем порядке:

  1. Наложить на рану стерильную марлевую повязку, плотно зафиксировав ее.
  2. Края раны при необходимости максимально совместить руками, чтобы обеспечить необходимый давящий эффект.
  3. Пострадавшего уложить на спину таким образом, чтобы голова и плечи находились в приподнятом положении относительно туловища.

Первая помощь при проникающих ранениях грудной клетки

Проникающие ранения грудной клетки очень опасны из-за высокой вероятности повреждения плевральной полости. При подобных ранениях возможно попадание туда воздуха, вследствие чего легкое сжимается и перестает выполнять свои функции. У пострадавшего наблюдается частое затрудненное дыхание, пульс слабеет, возможна потеря сознания.

Для оказания первой помощи при ранении грудной клетки нужно первым делом усадить пострадавшего, наклонив корпус в сторону ранения, чтобы обеспечить нормальное функционирование неповрежденного легкого.

Затем нужно закрыть рану ладонью, если пострадавший в сознании, то он может сделать это сам. На рану следует наложить повязку, прикрыв ее воздухонепроницаемым материалом. Повязку нужно зафиксировать бинтом или пластырем и ждать прибытия бригады медиков.

Важно постоянно контролировать состояние пострадавшего, чтобы в случае необходимости своевременно провести реанимационные мероприятия.

Первая помощь при ранениях в область живота

Ранения в области живота чрезвычайно опасны, поскольку повреждения органов брюшной полости нередко сопровождаются внутренним кровотечением и перитонитом, которые могут привести к летальному исходу. Ни в коем случае нельзя давать пострадавшему какое-либо питье, ограничьтесь смачиванием губ водой. Также следует воздержаться от введения обезболивающих препаратов.

При ранениях в область живота в ране могут находиться посторонние предметы. В некоторых случаях подобные травмы могут сопровождаться выпадением внутренних органов. Инородный предмет ни в коем случае нельзя извлекать из раны.

Наоборот, нужно его надежно зафиксировать, чтобы не спровоцировать лишние повреждения. После этого пострадавшего необходимо разместить в полусидячем положении, хорошенько укрыть одеялом и ждать прибытия медицинской помощи.

Выпавшие внутренние органы нужно собрать максимально близко и накрыть влажной марлей. Важно исключить риск их высыхания во избежание некроза и отмирания. К ране следует приложить холод.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях области живота состоит в максимально быстрой остановке кровотечения:

  1. Рану очищают от крови и грязи.
  2. Кожу вокруг нее обрабатывают антисептическими средствами.
  3. Поверхность раны прикрывают стерильной повязкой, зафиксировав ее и приложив холод.

Первая помощь при ранениях глаза

Ранение глаза может быть тупым или проникающим. От вида повреждения зависит то, каким образом оказать первую помощь при ранении глаз. При тупой травме их нужно промыть чистой, желательно кипяченой водой и закапать 2–3 капли глазного противомикробного средства. Поврежденный глаз ни в коем случае нельзя тереть: это может привести к инфицированию.

Проникающие ранения глаз плохо поддаются лечению и могут привести к  серьезным осложнениям. Из глаза нельзя извлекать инородный предмет. Напротив, чтобы предотвратить дополнительные повреждения, нужно надежно зафиксировать его.

Затем на глаз следует наложить стерильную повязку, полностью покрывающую травмированную область. Таким образом, кровотечение уменьшится, а место повреждения будет защищено от инфицирования.

Кровотечения при ранении: первая помощь

Ранения чаще всего сопровождаются кровотечением. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают венозное, артериальное, капиллярное кровотечение, а также кровотечение внутренних органов (паренхиматозное).

Венозное кровотечение сопровождается истечением крови темного цвета. При повреждении капилляров кровоточит вся поверхность раны. Такая травма выглядит весьма пугающе, особенно в случае обширной раны.

Первая медицинская помощь при ранениях и травмах, вызвавших обширное кровотечение, состоит в наложении стерильной салфетки и давящей повязки.

Наиболее серьезным считается кровотечение из артерии, поскольку за короткое время может произойти большая кровопотеря. Для него характерно истечение крови ярко-алого цвета. Кровь вытекает толчкообразно, с каждым ударом сердца.

Первая помощь при ранении артерии

Артериальное кровотечение очень опасно, поскольку может стать причиной летального исхода даже при условии оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи.

Для оказания первой помощи при ранах, сопровождающихся повреждением артерии, кровотечение необходимо остановить в течение первых двух–трех минут, а если задеты крупные артерии, то этот интервал сокращается до одной–двух минут. С каждой секундой давление в системе снижается, сердце испытывает дефицит кислорода, сознание пострадавшего угасает и увеличивается вероятность летального исхода.

В первую очередь место кровотечения необходимо пережать рукой. Затем следует незамедлительно  наложить жгут выше места повреждения. Он может быть как специальным медицинским, так и изготовленным из подручных средств — шарфа или ремня. Жгут следует накладывать плотно и туго, но не передавливая артерию полностью.

Если поврежденная артерия расположена на конечности, но перелома при этом нет, можно согнуть конечность и зафиксировать ее бинтом в этом положении. Жгут можно оставлять на теле не более чем на полтора часа, чтобы предотвратить омертвение тканей и паралич из-за сдавливания нервных волокон.

Читайте также:  Магнезия – что и сколько можно и что нельзя делать с магнезией?

Опасные осложнения и последствия ранений

В процессе оказания первой помощи при ранениях нужно учитывать, к каким последствиям может привести травма. Главным осложнением становится большая кровопотеря как угроза жизни. Другие риски связаны с повреждением важных внутренних органов, развитием шока от травмы.

Сразу после ранения пострадавший находится в состоянии шока и крайнего возбуждения, жалуется на боль. Возможно проявление агрессии, панической атаки. Второй этап сопровождается учащением пульса, снижением АД и температуры, отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители.

Эта стадия наступает, если вовремя не оказать правильную первую помощь при ранении. В таком состоянии возникает реальная угроза жизни человека.

Основные виды повязок

В зависимости от цели, с которой накладывают медицинскую повязку, и характера первой доврачебной помощи при ранениях, выбирают следующие типы:

  • защитные, предупреждающие механическое повреждение и высыхание;
  • давящие, останавливающие кровотечение;
  • иммобилизирующие, ограничивающие подвижность поврежденного участка;
  • с вытяжением;
  • корригирующие, чтобы изменить положение части тела.

Правила бинтования разных частей тела

Способы наложения повязок выбирают с учетом характера повреждений. Одни варианты подходят в качестве первой помощи при ранах, растяжениях и ушибах, а другие — при артериальном кровотечении и переломе.

Правила бинтования разных частей тела:

  1. Голеностоп, локоть, пятка, бедро, плечо, предплечье, грудь — спиральная повязка.
  2. Шея, грудь, гортань, руки и кисти, затылок — крестообразная повязка.
  3. Череп — «чепец», напоминающий шлем.
  4. Выпадение органов — слабая повязка без вправления внутренностей.

Человек, решивший оказать первую медицинскую помощь при ранениях, должен по возможности продезинфицировать повреждение и применять стерильные материалы для перевязки. Если нет возможности, кровотечение останавливают подручными материалами и дожидаются приезда неотложной помощи. 

Принципы лечения гнойных ран

Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

  1. По характеру повреждения тканей:
    • огнестрельная,
    • колотая,
    • резаная,
    • рубленая,
    • ушибленная,
    • размозженная,
    • рваная,
    • укушенная,
    • скальпированная.
  2. По глубине:
    • поверхностные,
    • проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

  3. По причине:
    • операционные,
    • стерильные,
    • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

  1. Характер и степень повреждения тканей.
  2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
  3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 105 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности.

Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 104 (10000) микробных тел.

А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 103 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

  • 1 фаза — фаза воспаления;
  • 2 фаза — фаза регенерации;
  • 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:

  • А — период сосудистых изменений;
  • Б — период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

  1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
  2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
  3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
  4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

  1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
  2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
  3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

  1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
  2. Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
    1. раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
    2. отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
  3. Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

  1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
  2. иссечение краев и дна раны;
  3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
  4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
    1. первичный шов — сразу после ХОР;
    2. отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
    3. вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

  1. Удаления гноя и некротических тканей;
  2. Уменьшение отека и экссудации;
  3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др.

Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается.

Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу.

Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат.

Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану.

Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран.

Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази.

Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов.

Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

Задачи:

  1. Противовоспалительное лечение
  2. Защита грануляций от повреждения
  3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

  • мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
  • препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
  • применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

  • искусственной кожей
  • расщепленным перемещенным лоскутом
  • шагающим стеблем по Филатову
  • аутодермопластика полнослойным лоскутом
  • свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Процесс заживления раны. Открытые и закрытые. Послеоперационные и хронические

Общая картина и характеристики ран остаются неизменными на протяжении столетий.

А вот подходы к их лечению по мере развития медицины претерпевали существенные изменения: чем больше медики разбирались в механизме заживления ран, тем более эффективными становились методики лечения и тем лучшие результаты достигались.

Детальное знание физиологии раневого процесса позволяет сегодняшним хирургам выбирать наиболее подходящие варианты местного лечения.

Основной принцип выбора – удовлетворение специфических потребностей раны на каждой из трех его стадий, которые вне зависимости от типа и степени повреждения, характеризуются определенными морфологическими особенностями клеток и тканей.

На современном этапе основное подспорье хирургов – широкое разнообразие готовых лечебных повязок.

С момента травмы начинается стадия воспаления, которая длится 3-4 дня. Первая задача организма на этом этапе – остановить кровотечение. Ее решение достигается кратковременным спазмом сосудов и замедлением кровотока: свежий сгусток крови останавливает кровотечение. Вторая задача – очистить рану от поврежденных и погибших тканевых клеток, которые могут стать источником инфекции. Для этого организм включает комплекс сложных клеточных реакций.

Показать полностью

В рану мигрируют особые клетки, которые поглощают элементы погибших тканей и бактерии. Они же продуцируют биологически активные вещества. В микрососудах повышается давление крови за счет ее активного притока и затрудненного оттока.

Вследствие этого проницаемость стенок сосудов увеличивается, в очаг воспаления выходит жидкая часть крови и образуется воспалительная жидкость — экссудат.

Внешне стадия воспаления проявляется локальным отёком, болью, специфическим отделяемым и покраснением кожи вокруг раны.

Приоритетная задача местного лечения на первой стадии раневого процесса – способствовать очищению раны и удалению экссудата, который иногда бывает очень обильным. Наилучшим образом с этим справляются лечебные абсорбирующие повязки с особым липидоколлоидным комплексом. При наложении на рану они обеспечивают отток экссудата и создают наиболее благоприятные условия для ее заживления.

Скрыть

Вторая стадия — регенерация

Если ткани раны сохранили свою жизнеспособность, ее края плотно соприкасаются и не началось нагноение, с третьего дня раневой процесс вступает в стадию регенерации (пролиферации). На этом этапе важнейшая роль отводится особым клеткам — фибробластам.

Их функция – синтезировать белок коллаген, из которого формируются волокна соединительной ткани. В процессе прорастания волокон капиллярами и восстановления проходимости лимфатических сосудов на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань.

Показать полностью

С учетом особенностей второй стадии заживления ран, основная задача местного лечения на этом этапе — обеспечить оптимальное содержание жидкости в ране и защитить от повреждений легко травмируемую молодую соединительную ткань. Решение этих задач в полной мере обеспечивают готовые лечебные гидроколлоидные повязки, особенность которых состоит в образовании защитного геля при контакте с раной.

Скрыть

Третья стадия

Одновременно идет разрастание эпителия – клеток поверхностного слоя кожи. Тем самым процесс заживления раны вступает в третью стадию – эпителизации. Послеоперационные и небольшие резаные раны, края которых отстоят друг от друга не больше чем на 1 см, заживают так называемым первичным натяжением через 3-7 дней. Кожный рубец при этом ровный, гладкий и почти незаметный.

Показать полностью

В случае нагноения раны, наличия в ней полостей или дренажных трубок, а также при невозможности сблизить края раны после иссечения тканей, заживление осуществляется вторичным натяжением.

Его характерная черта — заполнение полости раны множеством тесно прижатых друг к другу гранул, состоящих из мелких разветвлений капилляров в окружении соединительнотканных клеток и лейкоцитов. Эта красная мелкозернистая масса, называемая грануляционной тканью, выстилает всю полость раны, образуя ее временный покров и защищая от внешних повреждений.

В последующем на грануляционную ткань нарастают слои эпителия, постепенно покрывая всю раневую поверхность. Рубец при этом немного выдается над поверхностью кожи и имеет бледнеющий со временем красный цвет.

На стадии эпителизации заживлению ран способствуют готовые лечебные липидоколлоидные повязки с полимерной сетчатой основой. Их важнейшее свойство – атравматичность, которое достигается сочетанным действием мягкого парафина и образующегося геля. При использовании этих повязок эпителизация ускоряется, а молодая соединительная ткань не травмируется при перевязке.

Скрыть Длительность заживления ран зависит от их природы, характера, размеров, общего состояния организма, и может достигать многих месяцев. При этом плавно сменяющие друг друга стадии раневого процесса не всегда удается обозначить четкими сроками, поскольку участки раны могут находиться на разных стадиях заживления.

Прочность раны увеличивается постепенно: при отсутствии осложнений уже ко второму месяцу рана достигает 50% своей конечной прочности, к третьему — восстанавливается 75% первоначальной прочности, к концу шестого месяца — 95%.

Каждая рана имеет естественный потенциал к восстановлению, который может быть стимулирован посредством избирательного применения современных технологий.

Важность оптимизации процесса заживления ран не может быть преувеличена: в течение года в РФ выполнятся 17,4 млн операций и 6,8 млн хирургических манипуляций, 22,2 млн человек находятся на лечении с острыми ранами, 5,2 млн — с хроническими (2015г.).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector