Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее часто используемым лекарственным средствам как среди рецептурных препаратов, так и среди средств безрецептурного отпуска.  Однако широкий спектр терапевтического действия и высокая клиническая эффективность имеют и обратную сторону. 

Введение

Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах

Выбор лекарственного препарата осуществляется по определенному алгоритму.

  • Определение показания к применению лекарственного препарата, которое обусловлено клиническим диагнозом пациента: основное заболевание, наличие коморбидной патологии, осложнения, сопутствующие заболевания. Большое значение имеет оценка факторов риска развития осложнений лекарственной терапии: аллергологический анамнез; ранее выявлявшиеся симптомы непереносимости лекарственных препаратов; сопутствующая терапия, в т. ч. применение фитопрепаратов, витаминных препаратов, безрецептурных средств, БАДов; диетические пристрастия пациента, злоупотребление алкоголем, курение.
  • Определив показание («проблему» пациента), врач выбирает группу лекарственных препаратов и конкретный лекарственный препарат внутри этой группы, исходя из критериев эффективности, безопасности, стоимости и удобства применения.
  • Определившись с выбором конкретного лекарственного препарата, врач выбирает режим применения препарата: дозу, частоту применения, длительность терапии.
  • Врач объясняет пациенту в доступной форме, что с ним и почему появились беспокоящие его симптомы, предоставляет информацию о возможных немедикаментозных методах коррекции патологического состояния, объясняет пациенту, почему выбран этот лекарственный препарат и на что должен обращать внимание пациент при использовании данного препарата, при появлении каких симптомов он должен обратиться незамедлительно к врачу и даже прекратить прием препарата. Почти 50% случаев неэффективности фармакотерапии обусловлено низкой комплаентностью пациентов, поэтому так важно достижение сотрудничества с пациентом, соблюдение им регламента лекарственной терапии.
  • Сам врач в процессе лечения оценивает эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии, решает вопрос о показаниях к назначению протективной терапии, прекращению/пролонгированию лечения при достижении поставленной цели или смене препарата при его неэффективности.

Выполнение этого алгоритма возможно только в случае, если врач хорошо знает показания к применению и клинико-фармакологические свойства выбранного лекарственного препарата.

Особенности применения НПВП в клинической практике

Как уже указывалось выше, основные фармакодинамические эффекты НПВП: анальгетический, противовоспалительный, жаропонижающий.

Таким образом, препараты этой группы применяются при заболеваниях костно-мышечной системы, суставов, послеоперационной боли, головной боли напряжения, мигрени, дисменореи, почечной и печеночной коликах, синдроме хронической боли, простудных заболеваниях, лихорадке.

Эффективность лекарственного препарата определяется рядом факторов: механизмом действия, биодоступностью (процент от принятой дозы, поступивший в системный кровоток), особенностями метаболизма, концентрацией в крови и тканях организма, скоростью развития терапевтического эффекта и длительностью его удержания. Безопасность применения лекарственного препарата зависит от механизма действия и особенностей метаболизма, выведения препарата, его способности вступать в лекарственные взаимодействия.

Механизм действия НПВП обусловлен их способностью ингибировать фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) в очаге воспаления (рис. 1).

Именно ЦОГ-2 принимает участие в образовании провоспалительных простагландинов, которые потенцируют активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), активирующих болевые рецепторы; участвуют в управлении активностью центра тепловойрегуляции, способствуют клеточной пролиферации, мутагенезу и деструкции [1, 2]. При этом НПВП блокируют и циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), которая присутствует во всех органах и обеспечивает нормальные физиологические процессы (синтез защитной слизи желудка, некоторые этапы кроветворения, фильтрации и реабсорбции в почках). Существует также и «конститутивная» ЦОГ-2, которая в высоких концентрациях обнаруживается в головном мозге, костях, органах женской половой системы, почках, обеспечивая их нормальное функционирование.

Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах

Дополнительными механизмами противовоспалительного действия НПВП являются:

  • ингибирование синтеза активности интерлейкина-1;
  • подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов;
  • угнетение активации NF-kB (фактора транскрипции), регулирующего синтез «провоспалительных» медиаторов;
  • активация PPARs (peroxisoma proliferator activated receptors).
  • Снижение синтеза «полезных» простаноидов лежит в основе механизмов развития НЛР при использовании НПВП.

НПВП можно разделить на две группы: неселективные ингибиторы ЦОГ (ибупрофен, диклофенак, напроксен и т. д.) и селективные, ингибирующие преимущественно ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, коксибы).

При использовании препаратов второй группы значительно реже развиваются НПВП-гастропатии и НПВП-энтеропатии, желудочно-кишечные кровотечения, но возрастает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [1].

Эффект НПВП возрастает с увеличением дозы препарата, при этом при максимальных дозах избирательность действия селективных НПВП снижается (рис. 2) [3].

Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах

Следует также отметить, что при использовании средних и высоких доз различных НПВП их эффективность сопоставима, что вытекает из результатов многоцентровых клинических исследований, в которых сравнивалось анальгетическое и противовоспалительное действие НПВП при травмах, операциях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Так, при метаанализе данных 29 рандомизированных клинических исследований (n=18 000) оценивали эффективность различных НПВП при остеоартрите. Различия в выраженности снижения интенсивности боли (в миллиметрах визуальной аналоговой шкалы) между НПВП и плацебо составили:

  • для напроксена 1000 мг/сут — 12,9 (95% доверительный интервал (ДИ) — 8,2–17,7),
  • ибупрофена 2400 мг/сут — 9,0 (95% ДИ 5,0–13,1),
  • диклофенака — 16,2 (95% ДИ 11,7–20,6),
  • целекоксиба 200 мг — 14,7 (95% ДИ 12,1–17,3),
  • эторикоксиба 30 мг — 14,2 (95% ДИ 12,6–16,8),
  • эторикоксиба 60 мг — 16,2 (95% ДИ 12,7–19,8) [4].

Существует мнение, что внутривенное или внутримышечное введение лекарственного препарата обеспечивает более быстрый и выраженный терапевтический эффект, чем прием препарата внутрь. Однако это положение не подтверждается данными клинических исследований [5].

В систематическом обзоре 26 РКИ (n=2225) анализировали эффективность НПВП при парентеральном, ректальном, пер­оральном приеме. Показаниями для назначения НПВП были скелетно-мышечные заболевания, послеоперационная боль, дисменорея, почечная колика.

Существенных различий в анальгетическом действии различных лекарственных форм НПВП не отмечено, за исключением почечной колики, при которой было показано достоверное преимущество внутривенного НПВП по сравнению с приемом внутрь [6].

Таким образом, можно сделать следующие выводы [1].

  • Все НПВП в адекватных противовоспалительных (средних и максимальных) дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал (уровень доказательности 1a).
  • Эффективность НПВП зависит от дозы. Использование более высоких доз позволяет обеспечить более выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие (уровень доказательности 1b).
  • Нет доказательств, что применение НПВП в виде инъекций или быстрорастворимых форм для приема внутрь имеет преимущество перед пероральными формами при проведении лечения более 1 дня (уровень доказательности 1b).

Риск развития нежелательных лекарственных реакций при использовании НПВП

Так как в терапевтических дозах эффективность НПВП сопоставима, то, выбирая НПВП для конкретного пациента, исходят из возможных рисков развития НЛР (табл. 1) [1].

Факторами риска развития НЛР при использовании НПВП являются: возраст старше 60 лет, избыточная масса тела, курение, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, венозные тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ИБС, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, заболевания кишечника, печени, почек, крови, застойная сердечная недостаточность, хроническая алкогольная интоксикация, сочетанный прием лекарственных препаратов, взаимодействующих с НПВП, лактация. Для более дифференцированного выбора НПВП был предложен специальный алгоритм, который подразумевает назначение селективных НПВП пациентам с факторами риска развития осложнений со стороны ЖКТ и применение НПВП с менее выраженным токсическим действием в отношении сердечно-сосудистой системы у больных с высоким сердечно-сосудистым риском, а также назначение протективной терапии (табл. 2) [1].

Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах

Согласно российским рекомендациям по рациональному использованию НПВП:

  • основной метод профилактики развития НЛР при применении НПВП — учет факторов риска, их коррекция (при возможности) и назначение НПВП с более благоприятным профилем желудочно-кишечной (градация рекомендации А) и сердечно-сосудистой безопасности (градация рекомендации В);
  • дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) (градация рекомендации A);
  • дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, тонкой и толстой кишки может быть назначение ребамипида (градация рекомендации В);
  • не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепатопротекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.

Заключение

Таким образом, НПВП остаются одной из самых широко применяемых групп лекарственных препаратов. Выбор НПВП осуществляется исходя из индивидуальных особенностей пациента, имеющихся у него факторов риска развития осложнений лекарственной терапии. Пациент, регулярно принимающий НПВП, нуждается в наблюдении с целью раннего выявления развития НЛР.

Читайте также:  Фенхель – выращивание, полезные свойства и применение фенхеля для лактации и при гастрите

 Прохорович Е.А.,  ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Источник: РМЖ (Русский медицинский журнал)

Литература

  1. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(Прил. 1):1–29. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Ivashkin V.T. et al. Rational use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical recommendations. Scientific and practical rheumatology. 2018; 56 (App. 1):1–29 (in Russ.)].
  2. Warner T.D., Mitchell J.A. Cyclooxygenase-3 (COX-3): filling in the gaps toward a COX continuum? Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Oct 15;99 (21):13371–13373.
  3. Da Costa B.R., Reichenbach S., Keller N. et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflam- matory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta- analysis. Lancet. 2017;390(10090): e21-e33. DOI: 10.1016/S0140-6736 (17) 31744-0.

Противовоспалительные: какие бывают, как выбрать, какие эффективнее, в каком случае какие принимать — ФОРМА

Сравнение эффективности и безопасности НПВС при болях в суставах

07.09

30248 Павел Дубровный, клинический психолог

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – одна из самых распространенных групп лекарств. Они используются практически везде: в неврологии, ревматологии, терапии, гинекологии, хирургии и анестезиологии.

Многие противовоспалительные можно купить без рецепта, поэтому они так популярны в домашней практике и часто применяются без назначения врача.

Рассказываем как они работают, как их использовать и как понять, какое именно противовоспалительное нужно.

Независимо от группы и формы выпуска, НПВС всегда имеет три фармакологических эффекта: противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий. Чтобы понять механизм действия, нужно кое-что знать о воспалении и боли.

Воспаление – это последовательное выделение химических веществ. Одно из них – циклооксигеназа первого и второго типа (ЦОГ-1 и 2), которая играет ключевую роль в синтезе простагландинов, активных веществ, которые расширяют местные сосуды, вызывают отек, боль и повышают температуру, то есть развивают типовые признаки воспаления.

Физиологическое действие НПВС заключается в том, что они блокируют выработку циклооксигеназы, тем самым не дают простагландинам синтезироваться и вызвать реакции воспаления. Либо, если оно уже есть, НПВС подавляют его. 

По воздействию они бывают трех видов:

  1. Неселективные – блокируют преимущественно ЦОГ-1, в меньшей степени ЦОГ-2: аспирин, индометацин, диклофенак, парацетамол, ибупрофен, напроксен;
  2. Селективные – блокируют в основном ЦОГ-2, но и частично ЦОГ-1: нимесулид, мелоксикам, этодолак;
  3. Высокоселективные – блокируют только ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб.

Это принципиальное и важное в клинической практике разделение. Дело в том, простагландины – это не только воспалительные вещества, но еще и фактор защиты желудка: там они снижают секрецию кислоты и увеличивают продукцию слизи. 

Получается, что при применении неселективных НПВС подавляется выработка не только «воспалительных» простагландинов, но еще и физиологических в желудке, из-за чего нередко возникают побочные эффекты: боль в животе, тошнота, диарея, вздутие, вплоть до язвы и желудочного кровотечения. Именно поэтому врачи, назначая неселективные препараты, подчас добавляют в курс блокаторы протонного насоса (например, омепразол), которые снижают секрецию желудочной кислоты и защищают желудок от вредного действия НПВС.

«Частый побочный эффект противовоспалительных – эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ. К счастью, у врача достаточно средств, чтобы свести к минимуму повреждение желудка, – делится опытом невролог GMS Clinic Сергей Макаров.

При курсовом приеме НПВС для лечения, например, обострения боли в спине, пациентам с риском развития побочных эффектов назначают ингибиторы протонной помпы — средства, которые уменьшают выработку соляной кислоты в желудке.

Для предотвращения повреждения желудка необходим дополнительный прием ингибиторов протонной помпы утром за 30 мин до завтрака. Курс приема обычно определяется лечащим врачом».

Любой НПВС может быть потенциально токсичен, особенно при хронических заболеваниях печени, почек и сердечно-сосудистой системы.

Также вероятность осложнений увеличивается при бесконтрольном приеме – без назначения и наблюдения врача, и при превышении дозы и длительности применения, которые указаны в инструкции.

Чтобы прием противовоспалительных не повредил организму, он должен быть согласован с лечащим врачом, который знает о хронических патологиях пациента.

Какие бывают

Их выпускают в таблетках, капсулах, суппозиториях, суспензиях, растворах для инъекций, мазях и гелях.

Каждая из форм предназначена для чего-то конкретного, например, мазь – для лечения растяжения связок, инъекцию – когда нужна «ударная» доза, таблетки и капсулы, например, при лихорадке или умеренном болевом синдроме, а суппозитории, или «свечи», при воспалительных заболеваниях прямой кишки и женских половых органов, или когда из-за тошноты и рвоты нет возможности принять таблетку.

От формы выпуска также зависит скорость достижения максимальной концентрации действующего вещества в крови, то есть то, как быстро лекарство подействует и окажет клинический эффект. Быстрее всего действуют инъекции для внутривенного, внутрисуставного и внутримышечного введения – высокая концентрация достигается в течение 15-30 минут.

Далее по скорости всасывания идут суппозитории. Их преимущество в том, что они довольно быстро попадают в общий кровоток, всасываясь через слизистую оболочку толстой кишки, и, кроме того, частично минуют метаболическую обработку в печени. Эффект можно ожидать через 30 минут после использования.

Затем идут лекарства с пероральным применением (те, которые нужно запивать водой): таблетки, капсулы, порошки и суспензии. Сначала они попадают в желудок, а затем проходят через печень. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение часа-двух после приема. 

Предыдущие формы имеют системное действие, поскольку попадают в общий кровоток.

Средства для наружного применения (мазь и гель), в отличие от них, обладают локальным эффектом, то есть действуют только в месте нанесения и в очень малой степени всасываются в кровь.

При этом мазь – одна из самых безопасных лекарственных форм, побочные эффекты которой ограничиваются редкими случаями покраснения, жжения кожи или аллергической реакцией.

Иногда для усиления противовоспалительного, обезболивающего или жаропонижающего эффектов (такое бывает при остром или тяжелом состоянии) НПВС комбинируют с другими лекарствами с похожим эффектом. Например – Анальгин-хинин – сочетание сильного противовоспалительного и классического противомалярийного средства, их физиологические действия взаимоусиливают друг друга. 

Другой известный пример – Цитрамон, содержит два противовоспалительных и кофеин. Как правило, почти все лекарства в виде порошков, которые люди растворяют в теплой воде и пьют при простуде, – это комбинация витаминов, полезных кислот и нескольких НПВС.

«Обычно мы стараемся обойтись минимальным количеством лекарственных средств,  – объясняет Сергей Макаров. – Однако в некоторых случаях для купирования сильной боли оказываются эффективны комбинированные препараты. Часто у пациентов нет возможности попасть к врачу в день возникновения заболевания, а боль вызывает сильный дискомфорт.

В этих случаях возможен прием комбинированных препаратов, где в небольших дозах содержатся разные действующие вещества, что позволяет купировать широкий спектр болевых синдромов вне зависимости от их причины, а также минимизировать риски возникновения побочных эффектов за счет использования небольших доз действующего вещества».

Основная цель нестероидных противовоспалительных – это патологии, которые сопровождаются болью и воспалением:

  • лихорадка
  • воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата – почти все артриты
  • суставные боли
  • подагра
  • послеоперационный болевой синдром
  • болевые синдромы при травмах, дисменорее, почечной колике, мигрени
  • неврологические заболевания с воспалением нервных корешков (радикулопатия, ишиас, люмбаго)
  • головные боли.

Можно ли беременным

По этому вопросу исследователи и врачи нередко спорят. Одни говорят, что, если можно не принимать, то лучше не принимать, другие – что нельзя только после 20 недели беременности, но можно по назначению врача.

«НПВС беременным принимать нельзя, – рассказывает невролог, мануальный терапевт и реабилитолог GMS Clinic Тигран Макичян, – поскольку существует риск негативного влияния на плод (эта группа препаратов может быть токсична), поэтому при болях в спине, например, им назначают ЛФК и мануальное лечение – это эффективные и безопасные методы, которые также снимают боли и напряжение в мышцах».

Есть мнения, что применение больших доз нестероидных противовоспалительных средств на ранних стадиях беременности может увеличить риск выкидыша и врожденных патологий сердца у ребенка.

Однако это лишь предположение и конкретной причинно-следственной связи и статистики нет. Считается, что самый безопасный НПВС во время беременности – это парацетамол (ацетаминофен).

Можно принимать и другие нестероидные противовоспалительные, но только при согласии врача и под его наблюдением.

На что ориентироваться при выборе

Аптечных вариантов настолько много, что очень тяжело выбрать один НПВС, да такой, чтобы он подходил.

Важно помнить, что противовоспалительное – это всегда медикаментозное средство, а потому нужно ориентироваться на назначение врача. Но бывают случаи, когда нет возможности пойти в клинику.

А безрецептурная продажа соблазняет пойти в аптеку, спросить у провизора и купить противовоспалительное без назначения доктора.

Невозможно указать на один единственный препарат, который подходил бы для всех, тем более, если речь идет о самостоятельном применении, без наблюдения врача. Поэтому при выборе противовоспалительного в домашнюю аптечку или для снятия болей лучше ориентироваться на безопасность лекарства и наличие факторов, которые повышают вероятность развития побочных эффектов: 

  • пожилого возраста
  • пептической язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки
  • желудочных кровотечений в анамнезе
  • острых и хронических заболеваний сердца, легких, печени и почек. 

Людям, у которых есть хоть один пункт из этого списка, вообще не рекомендуется принимать НПВС без консультации у врача.

Читайте также:  Что лучше для ингаляций: амбробене или лазолван

Вероятность побочных эффектов также повышается, если противовоспалительные принимать одновременно с: 

  • другими НПВС
  • глюкокортикостероидами 
  • мочегонными и антикоагулянтами. 

Если что-то из этого уже активно используется, нестероидные противовоспалительные необходимо применять только имея на это разрешение врача.

«Если брать примеры развитых стран – там в открытом доступе применяют Advil (ибупрофен), так как он является одним из самых безопасных и изученных препаратов этой группы. Я так же стараюсь чаще всего назначать именно его, – делится опытом Тигран Макичян.

При выборе НПВС в первую очередь необходимо ориентироваться на болезни ЖКТ. А так, в идеале, лучше обратиться к своему лечащему врачу, который в курсе ваших заболеваний и сможет подобрать наиболее правильный препарат. Но самому лучше принимать ибупрофен».

Относительно безопасными считаются селективные НПВС, которые в наименьшей степени влияют на стенки желудка. Это выбор тех, у кого есть проблемы с желудочно-кишечным трактом.

«При приеме лекарств без назначения врача следует руководствоваться инструкцией по применению, – советует Сергей Макаров.

Существует важное правило, что обезболивающие нужно принимать «по часам», а не «по требованию» Это означает, что необходимо принимать лекарственные средства в зависимости от скорости выведения действующего вещества из крови, а не только в случаях когда возникает боль. Эту информацию можно найти в инструкции по применению в разделе «Способ применения и дозы».

Важно запомнить

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) три эффекта: противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий
  • Существуют неселективные, селективные и высокоселективные НПВС – у них разное влияние на желудочно-кишечный тракт. Это важно при выборе лекарства
  • Есть комбинированные и простые НПВС. Комбинированные – препарат, который содержит несколько противовоспалительных или один НПВС + другие действующие вещества, например, витамины или кофеин. Комбинированные, как правило, действуют сильнее, но и вероятность побочных эффектов тоже выше. Простые – это одно противовоспалительное
  • Применяют при воспалительных заболеваниях и патологиях, сопровождающиеся болевым синдромом
  • НПВС не рекомендуется принимать при беременности без консультации врача
  • При выборе следует ориентироваться на безопасность лекарства и наличие факторов, которые повышают риск побочных эффектов.

Сравнительная эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов на догоспитальном этапе | #07/04 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях легких, почек и других остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью.

Анализ всех 21 103 случаев обращений в отделения неотложной терапии за 1999 г., проведенный S. A. McLean и соавт. [7], показал, что из 14,5 млн госпитализированных пациентов 2 млн (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн (20%) на выраженную боль. По данным W. H. Cordell и соавт.

[3], поводом для обращения за неотложной медицинской помощью в 52% случаев оказывается боль. Как показали исследования, проведенные Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи (ННПОСМП), за последние 3 года в России число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов резко возросло.

Так, с 2000 по 2002 г. их количество в Москве увеличилось с 22 782 до 32 509, в Смоленске — с 6012 до 9210, в Южно-Сахалинске — с 5315 до 9833, в Нальчике — с 9221 до 12 261.

В то же время необходимое обезболивание проводится не всем пациентам. При проведении ретроспективного исследования 198 случаев c пациентами, требующими неотложной помощи в связи с острой болью, J. E. Wilson и J. M.

Pendleton (1989) обнаружили, что в отделении неотложной терапии обезболивание было проведено только в 44% случаев, причем 62% пациентов ждали обезболивания более 1 ч, а 32% получили анальгетики в недостаточных дозах [9].

При переломах длинных костей болеутоляющие средства в отделении неотложной терапии применялись в 66% случаев у пожилых пациентов и в 80% случаев у лиц молодого возраста [6]. По данным S. A. McLean и соавт. (2002), лишь у 21% пациентов, обращавшихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, применялись анальгетики [4].

Кроме того, обезболивание в ургентных ситуациях далеко не всегда оказывается действенным, вследствие использования малоэффективных лекарственных средств или устаревших схем применения препаратов, а также повышения устойчивости пациентов к обезболивающим средствам [1].

Для обезболивания на догоспитальном этапе традиционно применяется метамизол натрия (анальгин). Рассчитано, что на 1 тыс. вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л этого препарата.

Некоторые страны мира полностью или частично ограничили продажу анальгина [5, 7, 8].

Помимо анальгина имеются и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), доступные для применения в парентеральной форме.

Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких, как обезболивающая активность, возможность различных путей введения и их доступность, быстрота достижения эффекта, возможность управлять воздействием, хорошее соотношение эффективность/безопасность.

В рамках программы ННПОСМП проведено открытое многоцентровое контролируемое исследование, посвященное путям оптимизации обезболивания на догоспитальном этапе. Целью работы стало определение сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности различных НПВП, применяемых в парентеральной форме. Исследование проводилось на станциях СМП в 13 городах России.

Критериями включения были: возраст старше 18 лет, острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (деформирующий остеоартроз, остеохондроз с различными болевыми проявлениями — люмбаго, ишиалгия и т. д.), посттравматические болевые синдромы, почечная колика. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, проводимая антибактериальная терапия фторхинолонами или макролидами.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. Всего в исследовании приняли участие 1011 больных, средний возраст которых составил 54,8+0,46 лет, в том числе 498 мужчин и 513 женщин. В зависимости от проводимой терапии, больные были разделены на пять сопоставимых групп.

На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (анальгин, 2 мл 50% раствора в/м), или комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (ревалгин, 2 мг в/м), или диклофенак (вольтарен, 3 мл — 75 мг в/м), или кеторолак (кетанов, 1 мл — 30 мг в/м), или лорноксикам (ксефокам, 8 мг в/м).

Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью:

  • визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). — Больной отмечал исходный уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметровой шкале, где 0 — «отсутствие боли», 100 — «максимальная боль», и через 20 мин после введения препарата;
  • шкалы облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задавался вопрос «Уменьшилась ли интенсивность боли после введения препарата?». Возможные ответы оценивали в баллах: 0 — «боль нисколько не уменьшилась», 1 — «немного уменьшилась», 2 — «уменьшилась», 3 — «сильно уменьшилась», 4 — «исчезла полностью»;
  • показателей времени наступления отчетливого обезболивающего эффекта.

Cредняя разница интенсивности боли до и после лечения, оценивавшаяся с помощью ВАШ, в первой группе (с применением метамизола) составила 54,6±1,4, во второй (с применением ревалгина) — 67,1±1,6, в третьей (с применением диклофенака) — 61,0±2,0, в четвертой (с применением кеторолака) — 70,3±1,3, в пятой (с применением лорноксикама) — 72,2±2,2.

По этому показателю метамизол достоверно уступал остальным препаратам. Снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в первой группе (метамизола), 85% — во второй (ревалгина), 69,9% — в третьей (диклофенака), 82,4% — в четвертой (кеторолака) и 87% — в пятой группе (лорноксикама).

Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,05, ревалгина — 2,5±0,06, диклофенака — 2,5±0,46, кеторолака — 2,6±0,05, лорноксикама — 2,67±0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р < 0,01) уступал остальным препаратам; ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга.

Метамизол заметно снижал болевые ощущения через 26,9±0,47 мин, диклофенак — 20,0±0,5, кеторолак — 12,4±0,33, ревалгин — 16,0±0,4, лорноксикам — 12,3±0,6 мин.

Косвенно об эффективности проведенной на догоспитальном этапе терапии и продолжительности анальгезии можно судить по количеству повторных вызовов бригад СМП. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе, где применялся метамизол, в 13,8% после использования ревалгина, в 9,4% — диклофенака, в 6,2% — кеторолака и лорноксикама.

Cредняя разница интенсивности скелетно-мышечной боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 52,7±1,8, ревалгина — 63,4+2,0, диклофенака — 57,7±2,4, кеторолака — 69,3±1,8, лорноксикама — 70,8±3,09.

Средний балл по шкале облегчения боли при скелетно-мышечной боли составил для метамизола 1,8±0,06, ревалгина — 2,3±0,07, диклофенака — 2,6±0,09, кеторолака — 2,6±0,07, лорноксикама — 2,6±0,12. Метамизол по этому показателю достоверно (р < 0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин уступал диклофенаку, кеторолаку и лорноксикаму (р < 0,05).

Согласно полученным нами данным, более выраженное обезболивающее действие при скелетно-мышечной боли оказывали лорноксикам и кеторолак, превосходившие по этому показателю ревалгин, диклофенак и метамизол.

Cредняя разница в интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения, оценивавшаяся с помощью ВАШ, после применения метамизола составила 58,9±3,0, ревалгина — 59,2±3,3, диклофенака — 60,0±4,6, кеторолака — 77,8±1,9, лорноксикама — 68,0±4,7.

Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 2,1±0,12, ревалгина — 2,1±0,11, диклофенака — 2,17±0,21, кеторолака — 2,7±0,08, лорноксикама — 2,27±0,18. Как показали результаты наших исследований, при травме максимальное анальгетическое действие продемонстрировал кеторолак, минимальное — метамизол натрия и ревалгин.

Это может объясняться тем, что по обезболивающей активности кеторолак в данном случае превосходит остальные препараты. Подобное объяснение можно дать и более высокой обезболивающей активности метамизола натрия при болевом синдроме, связанном с травмой.

Спазмолитические свойства ревалгина также, по-видимому, не играют роли при этом болевом синдроме, его эффективность оказалась такой же, как у метамизола натрия.

При почечной колике средняя разница в интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе, где применялся метамизол, составила 59,6±3,5, ревалгин — 79,3±2,9, диклофенак — 72,4±4,7, кеторолак — 57,8±3,6, лорноксикам — 77,8±4,0.

Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,13, ревалгина — 3,0±0,11, диклофенака — 2,8±0,17, кеторолака — 2,2±0,06, лорноксикама — 2,8±0,16.

Препараты с более выраженным противовоспалительным действием (диклофенак натрия и лорноксикам) оказались при почечной колике более эффективными по сравнению с лекарственными средствами, обладающими минимальным противовоспалительным действием (метамизол натрия и кеторолак).

Теоретически это можно обосновать тем, что эффективность НПВП при почечной колике во многом связана с торможением продукции ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи, что ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции.

Высокую обезболивающую активность, сопоставимую с эффективностью диклофенака и лорноксикама, продемонстрировал ревалгин, что обусловлено спазмолитическим действием входящих в этот комбинированный препарат лекарственных веществ.

Среди системных нежелательных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, наблюдавшиеся больше после использования метамизола и ревалгина.

Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости нами не зарегистрировано, т. е. однократное применение любого из препаратов, фигурировавших в нашем исследовании, на догоспитальном этапе было безопасным.

В то же время назначение метамизола в 32 случаях из 240, ревалгина в 24 из 205 и диклофенака в 11 из 153 вызывало местные реакции — боль в месте инъекции. Кроме того, был зарегистрирован один случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и два случая возникновения инфильтратов после инъекций метамизола.

После введения метамизола пятерых пациентов из 240 беспокоила тошнота, у четырех отмечалась сонливость, у пятерых — дискомфорт в эпигастрии. При применении ревалгина у трех пациентов из 205 возникла сонливость, у четырех — дискомфорт в эпигастрии.

Общие осложнения в первой группе составили 7,9%, местные — 14,2%, во второй — 5,1 и 11,7%, в третьей — 2 и 8,5%, в четвертой — 2,55 и 1,6%, в пятой группе — 2,15 и 1% соответственно.

Проведенное исследование показало: применение метамизола неоправданно, если принять во внимание позиции эффективность/безопасность; при скелетно-мышечной боли наиболее эффективен лорноксикам; при болевом синдроме, обусловленном травмой, наиболее целесообразно применение на догоспитальном этапе кеторолака; при почечной колике — диклофенака или комбинированного препарата ревалгина.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук О. И. Гирель МГМСУ, Москва

Нестероидные противовоспалительные средства при артрозе: особенности применения

Главная » Нестероидные противовоспалительные средства при артрозе: особенности применения

Боли, вызванные дегенеративными процессами в суставах, – доставляют человеку немалый дискомфорт. Одно из обязательных назначений врача-ортопеда – нестероидные противовоспалительные средства, которые иногда пациент начинает принимать и по собственному усмотрению в больших количествах. О чем нужно помнить, чтобы еще больше не навредить своему здоровью?

Бесконтрольный прием НПВП – это прямой путь к обострению болезней ЖКТ

Что такое НПВП

Предназначение противовоспалительных препаратов негормонального происхождения – уменьшать и ликвидировать воспаление в суставах. Отсутствие в составе гормонов делает действие медикаментов достаточно мягким и исключает серьезные побочные эффекты. Однако это справедливо, только если лечение артроза или остеоартроза проходит под контролем специалиста.

Каков принцип действия нестероидных противовоспалительных препаратов? Как правильно их принимать? Рассказывает опытный врач, мануальный терапевт Антон Епифанов:

Противопоказания к приему НПВП

  • Болезни слизистых оболочек ЖКТ в острой и хронической форме (гастрит, язва и др.).
  • Заболевания печени и почек. Препараты этой группы способствуют задержке соли в организме, что может привести к резкому повышению давления и даже отказу этих органов.
  • Беременность и период лактации.
  • Аллергия на конкретный препарат или чувствительность к его компонентам.

Какие нестероидные противовоспалительные чаще всего назначают при артрозе

  1. Аспирин – показан на начальных стадиях лечения артроза и остеоартроза, однако пациентам с заболеваниями сердца, сосудов и ЖКТ необходима особая осторожность.
  2. Диклофенак – в таблетках или в форме мази.

  3. Ибупрофен – одно из наиболее распространенных средств, которое легче других переносится организмом.
  4. Индометацин – привлекает доступной ценой, хорошо снимает боль, однако у него много противопоказаний.

  5. Кетопрофен – в виде таблеток, инъекций, мазей, аэрозоля, геля, свечей и даже препарата для аппликаций.
  6. Мовалис – менее токсичный для ЖКТ, чем многие остальные, однако противопоказан пациентам с болезнями сердечно-сосудистой системы.

  7. Нимесулид – справляется с болью и воспалением, а также способствует приостановлению разрушения суставов.
  8. Эторикоксиб – требует строгого соблюдения дозировки, иначе возможны осложнения со стороны сердца и сосудов.

Препаратов группы НПВП очень много: назначать их должен врач

О чем нужно помнить, принимая препарат группы нпвп

Медикаменты этой категории оказывают достаточно быстрый обезболивающий эффект, поэтому многие пациенты не отказывают себе в «дополнительной таблетке». На самом деле такой подход очень опасен, поскольку передозировка чревата серьезными осложнениями. Поэтому медики настоятельно рекомендуют:

  • принимать такие лекарства только по предписанию врача и в указанной им дозировке;
  • не сочетать прием сразу нескольких средств этой группы;
  • запивать медикаменты только водой, поскольку чай, кофе, сок или молоко искажают действие препарата;
  • не заниматься самолечением.

Одновременный прием нестероидных средств и алкоголя несовместим и опасен для жизни

Лечение одними противовоспалительными средствами малоэффективно. Это лишь часть комплексной терапии при возрастном или посттравматическом артрозе.

Для восстановления подвижности сустава необходимо пройти курс внутрисуставных инъекций, например «Нолтрекс», чтобы устранить дефицит синовиальной жидкости в суставной сумке и прекратить болезненное трение хрящей.

В ряде случаев показан длительный прием хондропротекторов, физиотерапия и другие терапевтические методы. Только комплексный подход принесет результат.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector